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アガリクス購入申込書（送料込み、税込み価格）
１）　商品名．金額．個数
□ （Ａ）　アガリクス．ブラゼイ	19,950 円	（　　）箱
□ （Ｂ）　アガリクス．煎じ液	24,150 円	（　　）箱
□ （Ｃ）　アガリクス．エフェクト	39,900 円	（　　）箱
□ （Ｄ）　アガリクス．ゴールド	37,800 円	（　　）箱
２）　住所　　〒
３）　お名前：
４）　電話番号： 　　　ＦＡＸ　：
５）　ご意見、ご要望、配達日時指定等

午前中・ 12時〜14時・ 14時〜16時・ 16時〜18時・ 18時〜20時・ 20時〜21時 （注）翌日配達の午前中は地域により出来ない場合があります。

〒792-0026　愛媛県新居浜市久保田町1-8-6
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