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 アガリクス購入申込書(送料込み、税込み価格)
1) 商品名.金額.個数
□ (A) アガリクス.ブラゼイ   19,950 円   (  )箱
□ (B) アガリクス.煎じ液   24,150 円   (  )箱
□ (C) アガリクス.エフェクト   39,900 円   (  )箱
□ (D) アガリクス.ゴールド   37,800 円  (  )箱
2) 住所  〒


 

3) お名前:
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5) ご意見、ご要望、配達日時指定等



午前中・ 12時〜14時・ 14時〜16時・ 16時〜18時・ 18時〜20時・ 20時〜21時
(注)翌日配達の午前中は地域により出来ない場合があります。
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