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アガリクス購入申込書
★送料、消費税及び代引手数料は価格に含まれています。
| １）商品名．金額．個数 | ||
| （Ａ）アガリクス．ブラゼイ | 19,950円 | × 箱 |
| （Ｂ）アガリクス．煎じ液 | 24,150円 | × 箱 |
| （Ｃ）アガリクス．エフェクト | 39,900円 | × 箱 |
| （Ｄ）アガリクス．ゴールド | 37,800円 | × 箱 |
２）住所：詳しくお書き下さい
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３）お名前 (ふりがな)：
４）電話番号：
５）ご要望等（配達日、配達時間・・）
６）お支払い方法は代金引換です。
７）【ご意見・ご要望】
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３）お名前 (ふりがな)：
４）電話番号：
５）ご要望等（配達日、配達時間・・）
６）お支払い方法は代金引換です。
７）【ご意見・ご要望】
お届け先が異なる場合は、【ご意見・ご要望】 欄に
下記のようにお書きください
お届け先住所：詳しくお書き下さい
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お届け先電話番号：
ご要望等（配達日、配達時間,支払い等）
お届け先住所：詳しくお書き下さい
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お届け先お名前 (ふりがな)：
お届け先電話番号：
ご要望等（配達日、配達時間,支払い等）
★お届け時間の指定も出来ます。お選びください。
午前中・ 12時～14時・ 14時～16時・ 16時～18時・ 18時～20時・ 20時～21時
午前中・ 12時～14時・ 14時～16時・ 16時～18時・ 18時～20時・ 20時～21時